自治体コード(半角)必須 |
自治体コードを検索する場合はこちらをご確認ください。 |
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接種券番号(半角)必須 |
接種券番号をまだお持ちでない方はこちらからお申込みください。
※満18歳以上60歳未満の基礎疾患を有する県民等の方は、接種券番号がないと接種が出来ません。 |
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生年月日必須 |
年
月
日
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氏名(漢字)必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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氏名(フリガナ)必須 |
姓と名の間には全角スペースを入れてください。 |
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電話番号(半角)必須 |
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居住市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
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Eメールアドレス(半角)必須 |
「登録完了メール」は、下記メールアドレスより送信されますのでドメイン指定されている方は解除頂きますようお願い致します。
メールアドレス: send@kanagawa-4th-yoyaku.com
※携帯キャリアアドレス(@ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、i.softbank.jp)の場合、
ドメイン解除していてもメールが受信できないケースが発生しております。
他のアドレス(例、gmailやyahooメール等)をお持ちの方はそちらの利用を推奨させていただきます。
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3回目接種日必須 |
年
月
日
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3回目に接種したワクチン必須 |
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区分必須 |
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区分詳細必須 |
「区分」を選択すると「区分詳細」が表示されます
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お勤め先の所在市町村名必須 |
※「居住市町村」ならびに「お勤め先の所在市町村名」の選択肢において両方『県外』に該当される方は接種対象外となります。
※お勤め先欄にて「無職」とご記載された方は居住市町村をご選択ください。 |
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お勤め先任意 |
※入力は任意となります。 |
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